専門性の高い病院『外来』から在宅医療へのケア移行：ベストプラクティスインタビュー　～MSW編

専門性の高い病院外来から在宅医療へのスムーズなケア移行は、今後の地域包括ケアにおいて鍵となります。しかし、実際には患者への選択肢の提示や、紹介のタイミング、紹介のされ方、そもそも病院の医師が在宅医療を知っているかなど、様々な課題があります。また、この時期のケア移行には課題が多いものの、地域ごとの背景が違い、簡単に解決策を提示するのは難しいです。そこで、高齢者医療・在宅医療委員会二人主治医制チームでは、アンケート調査を行い、より良いケア移行のための活動集の作成などをしてきました。今回は、地域基幹病院のMSWにインタビューを行いました。
インタビューをさせて頂いたのは福岡県にある飯塚病院の地域連携センター副センター長　浦川雅広（うらかわ　まさひろ）様です。

ケア移行について、患者さんや家族から、今後の訪問診療や主治医のことで相談というケースはほぼないですね。医師、看護師から呼ばれて行くことが多いです。そのときの状況としては、ケア移行について患者さんとニーズが一致していることもあれば、ニーズがまだ全然つかめていないときもあるます。ニーズのない人に呼ばれたりするときょとんとされますね。「先生はなにをしたいの？」と。一番よくないパターンだと、「先生は縁を切りたいの？」となったりすることもあります。説明は制度をきっかけにすることが多いです。介護保険とか、いずれお家で困ったときのためにとか。そうすると、「通院できなくなったらどうしよう」と心配されている方が多い。高齢の患者さんたちは、送迎してくれる子どもさんとかに気を遣っていることが多いですね。

―二人主治医制をすすめたときの患者や家族の抵抗は？

あんまりないですね。個性的な人は別だが、一般的な方は「それがいいですね」という感じです。

―外来でのケア移行は実際にどのように始まることが多いですか？

外来の人の導入は医師から急に呼ばれることが多いです。基準は医師によってまちまちで、デフォルトで全部呼ばれる先生もいれば、いよいよ通院が難しくなってから呼ばれたりすることもあります。


―呼ばれるべき人に呼ばれていると思いますか？

遅いときもあると思います。ただ、飯塚病院は特殊で連携緩和ケア科というのがあるので、ケア移行が必要な人は先にそちらに声がかかっていることがあります。それで、連携緩和ケア科の初診の時に私たちも呼ばれることがあります。ただ、実際、外来はそんなに見えてないんですよね。依頼があってはじめて動くので。

―ケア移行推進のために行っていることはありますか？

「飯塚病院は主治医ではありません」とポスターなどを使って患者向けに伝えています。医師は逆紹介を言いづらいと感じているので、「病院がそういう方針なので」と言えることで、一部の診療科では積極的に逆紹介をするようになりました。逆紹介するきっかけを探している先生たちには助かったみたいですね。そもそも外来はパンクしているので逆紹介したい。ただ、医師が言わないと勝手には始められないです。

実際に逆紹介するときは、看護師がかかりつけの希望を聞いて、MSWが主治医をさがしておく。医師が言い出すまでが一番大変で、逆紹介先を見つけるのはそんなに困ることはないですね。連携室が間に入って、先方に事前に紹介していいか確認してから紹介している。一旦それで成功体験ができると逆紹介についての病院医師からの依頼が増えました。医師だけで逆紹介していたときは、逆紹介先に行くも、行ったら断られるケースもあったので、だいぶいいみたいです。

あとは、遠方の病院から紹介先の情報をもとめて連絡があることもありますね。大きいからいろいろ情報を持っているのではないかと。

―逆紹介先の候補として選ばれるにはどうしたらいいですか？

逆紹介先の候補は、過去に紹介し訪問診療をしてもらったとかの実績や、もともとの知り合いで関係がある、その地域の訪問看護に聞いて勧められた、連携の会や勉強会とかでつながりがあるとかですかね。連携会や勉強会で関係を作るには、終わった後の雑談タイムが大きいですね。名刺を渡したりとか。Dr、MSWどちらも大事で、後日、「また挨拶に行きますね」とかしてつながりができる。

上手くいっている診療所ではキーになる方がいます。先生じゃなくて、看護師さんとかソーシャルワーカーの方。

―病院側の現状や困ってることはどうでしょうか？

一番呼ばれるのは、社会的入院を求められたときです。飯塚病院にはレスパイト入院はできないので入院先を探します。そして、それをきっかけに通院の仕方を考えてもらう。先を見越してというよりも切羽詰まって呼ばれることが多いです。在宅につないだ成功体験のある医師からは事前に「在宅入れた方が良くない？ちょっと話してくれない」ということもあります。

あとは、「熱があるので診てもらえますか」と連絡が来たときとか、「まずは近くの病院にかかってください」と伝えている。でも、近くにかかってもそこには情報がないのでと、情報を求められる。飯塚病院はみてくれないとなるとケアマネさんががんばってくれたりしてます。正直、かかりつけがないと厳しいですね。ただ、電話で相談されたら「近くの医療機関にかかってください」としか案内のしようがない。どこにかかればいいかの情報もないですし。

飯塚病院は特殊で、連携緩和ケア科があるので、自分の科でやることがなくなったらそちらに紹介できます。それが飯塚病院の中で二人主治医制という感じなんだと思います。連携緩和ケア科が連携室と連携して在宅につないだりしています。また、うちは整形で入院した人は、手術したらあとは総合診療科が担当します。整形の先生たちはすごく喜んでいますね。薬の整理とかしてくれるので、転院調整のときとかも私たちも非常に助かっています。

―病院はどういう方向に向かっていますか？

主治医ではなく、逆紹介率をあげるようにしていますね。どこの病院も経営が厳しいので単価の高い入院にシフトしたいと思っていると思います。

―連携のための勉強会、病院もたくさんあるので全部でるのは大変で悩ましいと感じていますが、いかがですか？

会が多いのは同感ですね。連携の会は土日や夜にもあるので、実際、疲れます。同じ顔を何度もみて、また会いましたねみたいなことも多いですし。

訪問看護師さんに言わたのは、「勉強したいのはもちろんあるけどやっぱり営業で来てる」と。もう勉強会とか入れなくて名刺交換会でよくないみたいな感じで、いろんな人と雑談できた方がいいということ。そのような会を、飯塚病院と訪問看護、飯塚病院とケアマネさんという感じで、職種をローテーションして年4回ぐらい対面でしています。私たちもいろいろな職種が来るよりは相手の職種が決まってた方がテーマを絞れるのでやりやすいです。あとは、制度上やらないといけないものはまとめたり、勤務時間内にズーム会議でしたりしようということで、今、ちょうどその整理をしています。

 

インタビュー者の感想：

浦川様の話は、病院、そしてケア移行の現状を知ることができるありがたいものでした。外来ではやはり医師がケア移行のスタートになる一方で、病院として推進することの効果も一定量ありそうでした。医師が言い出しにくいケア移行を、言えるサポートが重要そうです。また、連携緩和ケア科や総合診療科のような病院内にありながらプライマリ・ケア機能も担える部署の存在は、高齢化がすすんだ現在、とても重要だと感じます。ここが連携のハブにもなってくれ、連携室と協働していくことは適切なケア移行を強力に推進してくれそうです。そして、総合診療はまさにこの役割にうってつけなのではないかと思います。