スキルアップ
在宅医療
専門性の高い病院『外来』から在宅医療へのケア移行:ベストプラクティスインタビュー ~診療所医師編
専門性の高い病院外来から在宅医療へのスムーズなケア移行は、今後の地域包括ケアにおいて鍵となります。しかし、実際には患者への選択肢の提示や、紹介のタイミング、紹介のされ方、そもそも病院の医師が在宅医療を知っているかなど、様々な課題があります。また、この時期のケア移行には課題が多いものの、地域ごとの背景が違い、簡単に解決策を提示するのは難しいです。そこで、高齢者医療・在宅医療委員会二人主治医制チームでは、アンケート調査を行い、より良いケア移行のための活動集の作成などをしてきました。今回は、診療所医師にインタビューを行いました。
インタビューをさせて頂いたのは奈良県にある大福診療所の朝倉 健太郎(あさくら けんたろう)先生です。
インタビューをさせて頂いたのは奈良県にある大福診療所の朝倉 健太郎(あさくら けんたろう)先生です。
退院カンファは感情的な満足度が大事。それがスタートダッシュに繋がる
ケア移行において、何をもって上手くいったとするか、ここが大事だと思います。まだまだ客観的なデータとしては出せていないのですが、例えば、退院前カンファレンスが上手くいったというときに、何がよかったのか考えることは重要だと思います。「納得のいく話があった」、「共通のゴールがあった」とか。でも、意外と「感情的によかったよね」というのが大事だと思う。在宅へケア移行したときには初速が大事になる。ポジティブな感じでまわってきたバトンは頑張れる。一方で、ネガティブな感じで始まると大変。退院前カンファレンスはセレモニー的なところがあるので、感情的な満足度が大事だと思っています。
ただ、退院前カンファレンスの実際は難しいところも多いと感じています。本当はお互いに歩み寄って、上手くバトンを渡せると理想的なケア移行になるんだろうと思うのですが、難しい。
ただ、退院前カンファレンスの実際は難しいところも多いと感じています。本当はお互いに歩み寄って、上手くバトンを渡せると理想的なケア移行になるんだろうと思うのですが、難しい。
地域連携は核になる人が重要。人が変わって上手くいかなくなることも
連携については誰が采配しているかがポイントになると感じています。地域連携には核になる人がいる。そして、担当が変わると、上手くいっていたのが、上手くいかなくなる。それぐらいこの核になる人が重要。
病院の先生に在宅という選択肢ができるように診療情報提供をしている
在宅医療の実際を知らない病院医師がいるのは仕方がないと思います。患者さんが帰ってからの経過は知ることができない。だから、紹介されたときに返事を書くのはもちろんですが、在宅での生活のストーリーを記載して、亡くなってからも送るようにしています。いい最期を迎えられたなということが病院の先生に理解してもらえると、在宅という選択肢ができる。専攻医にもそのように伝えて、診療情報提供書(受診報告書もしくは経過報告書)を書いてもらっています。先生によっては、診療情報提供書のやり取りだけで、患者さんを定期的に紹介してくれるようになります。
あとは、病院との窓口も大事ですね。連携室も困ったら連絡してくれるので関係性が大事になります。当院では、師長がこまめに連携室とやりとりしてくれています。
あとは、病院との窓口も大事ですね。連携室も困ったら連絡してくれるので関係性が大事になります。当院では、師長がこまめに連携室とやりとりしてくれています。
予防接種で訪問診療のお試し。そこからケア移行につながっていく
あと、訪問診療にかかりつけの人がなる分はとてもやりやすいですが、いきなり紹介された人は難しいです。あらかじめ、何らかのつながりがあると、訪問診療導入にこぎつけやすいのではと思います。家族も含め、何回か当院に受診したことがあるとか。家族が例えば癌や神経難病などで受診しているという話が出たときには、ゆくゆく通院が難しくなった場合には往診に行きますよ、と声をかけるようにしています。難病のお子さんとかには(往診料をとらずに)予防接種だけ家に打ちに行ったりとか。訪問看護からもそういう目的で、予防接種だけ来てもらえないかと相談されたりもします。我々としては行こうとおもっているが、相手からしたらどんな人が来るかわからないので、見定める期間は必要なんじゃないかと思います。そこにもケア移行のハードルがあって、予防接種を通した関係づくりはいい手段になる。
住民への啓発は口コミで。一方、若い人には課題がある。
―住民への啓発はどのようにされていますか?
地域班会という地域の懇談会の中で、往診とか、訪問診療の話をすることがあります。ただ、患者さんたちの中で「往診してくれるらしい」と口コミが出回っています。そのため、あまりなにもしなくてもいいかなと思っていますね。みんな口コミで知っている。こどもたちはお母さん同士でつながっているから、届いてないとすれば若い人。若くしてがんになってしまった人の中には知らない人もいるかもしれない。60代、70代でがんになってしまった人とか。
あとは、市の高齢福祉課が取り組んでいる地域住民出前講座というのがあって、それの構造を考えるときに関わっていました。ACPとか、在宅での介護の話とか、往診とかのテーマで市の職員が話をしてくれています。地域全体で変わっていくのが大事と思います。10数年いる中で市とのつながりが広がってきています。
地域班会という地域の懇談会の中で、往診とか、訪問診療の話をすることがあります。ただ、患者さんたちの中で「往診してくれるらしい」と口コミが出回っています。そのため、あまりなにもしなくてもいいかなと思っていますね。みんな口コミで知っている。こどもたちはお母さん同士でつながっているから、届いてないとすれば若い人。若くしてがんになってしまった人の中には知らない人もいるかもしれない。60代、70代でがんになってしまった人とか。
あとは、市の高齢福祉課が取り組んでいる地域住民出前講座というのがあって、それの構造を考えるときに関わっていました。ACPとか、在宅での介護の話とか、往診とかのテーマで市の職員が話をしてくれています。地域全体で変わっていくのが大事と思います。10数年いる中で市とのつながりが広がってきています。
20年でいろんなことが変わった。在宅に行きたい人が増え、この数年で病院の先生たちも在宅に返そうという動きがでてきている
この20年でいろんなことが変わった。在宅に帰りたいといえる人が増え、アクセシビリティもよくなり、いろんなことが進みだしている。3,5,10年で診療所の認知度が上がっていくのかなという気もしますが、診療所側の要素だけではない。この数年、病院の先生たちにも在宅に返そうという動きがでてきていますね。継続してやることでできあがることがあると思います。
医療職と介護職の連携会、フラットな関係ができると在宅医療のスタートダッシュが早くなる
―どうやって認知されるようになりましたか?
医療と介護のつなぐ会というのが昔からあって、講演会をして終わりという感じだった。自分が関わるようになってから、多職種で、ごちゃまぜでみんなでディスカッションする流れが定着するようになりました。行政の人もタイアップしてくれて面白くなってきた。医療と介護のきわきわを話し合う会を年2回ぐらいやるようにしてます。答えは出ないけど、みんな困ってますよねっていう。初めは決まりきった人しかでてこないんですけど、地域の働いているところに顔の見えるつながり、仲間ができるのがみんな嬉しくって。毎回60-70人集まる。そういう風になって認知されるようになりました。
現場では、医療職と介護職の間に、時に距離感や意思疎通の難しさがある。困ってるけどなんかあまり言いにくいみたいな。あと、ケアマネも医療のことは分かるケアマネと介護のことはわかるケアマネ。でも、そうじゃなくてみんな関わるし、顔つなぎができ、フラットな関係がちょっとでき始めるといい感じでケースが進んで行くんですよね。集まったときに顔が分かって、スタートダッシュが早くなる感じがありますね。
まあ、まだまだそんなこと言っても集まるのは介護職ばっかりで、医者はほとんど集まらない。病院にも案内はだしてるんだけど、病院の先生はだれも来ないですね。そういう人たちも集まるような会になっていくと、もっと意味のある地域連携ができるだろうと期待しています。
医療と介護のつなぐ会というのが昔からあって、講演会をして終わりという感じだった。自分が関わるようになってから、多職種で、ごちゃまぜでみんなでディスカッションする流れが定着するようになりました。行政の人もタイアップしてくれて面白くなってきた。医療と介護のきわきわを話し合う会を年2回ぐらいやるようにしてます。答えは出ないけど、みんな困ってますよねっていう。初めは決まりきった人しかでてこないんですけど、地域の働いているところに顔の見えるつながり、仲間ができるのがみんな嬉しくって。毎回60-70人集まる。そういう風になって認知されるようになりました。
現場では、医療職と介護職の間に、時に距離感や意思疎通の難しさがある。困ってるけどなんかあまり言いにくいみたいな。あと、ケアマネも医療のことは分かるケアマネと介護のことはわかるケアマネ。でも、そうじゃなくてみんな関わるし、顔つなぎができ、フラットな関係がちょっとでき始めるといい感じでケースが進んで行くんですよね。集まったときに顔が分かって、スタートダッシュが早くなる感じがありますね。
まあ、まだまだそんなこと言っても集まるのは介護職ばっかりで、医者はほとんど集まらない。病院にも案内はだしてるんだけど、病院の先生はだれも来ないですね。そういう人たちも集まるような会になっていくと、もっと意味のある地域連携ができるだろうと期待しています。
個人のスキルでは限界があり、全体のパフォーマンスが上がることを考えるようになった
信頼関係が築けると、知らないことを教えてくれたり、つながりが役に立ちますね。それが若い時よりも面白いと思えるとようになりました。若いときは自分の知識やスキルが活かせるところにやりがいを感じていたのですが、自分のスキルだけでは限界があることがわかって、全体のパフォーマンスが上がることを考えるようになりました。
多職種連携会議では、みなさんはじめはおとなしくしていますが、打ち解けてくると知らない情報を教えてくれたり、思いがわかるようになったり、信頼関係ができ、つながる感じがあります。単純に面白いのと、何より患者さんのケアに直接役立つんですよね。そこでできたつながりが日常の診療に生かせる。だから、面白いと感じるようになったってことですかね。若いときはそんなに思ってなかった。もっとなんか診断と治療とか、緩和の技術をどうしたらとか、自分のスキルが活かせるところに興味があった。経験を重ねる中で、自分の力だけの限界も感じるし、全体の、みんなのパフォーマンスが上がるためには、どうすればいいんだろうみたいなのを考えるようになって、でもなかなか変わんないんですよね。難しいです。だからこそ、いろんなつながりとか広がりに期待しなきゃいけないし、その方法を考える機会が最近増えて来たと思います。歳をとったってことだと思います。
多職種連携会議では、みなさんはじめはおとなしくしていますが、打ち解けてくると知らない情報を教えてくれたり、思いがわかるようになったり、信頼関係ができ、つながる感じがあります。単純に面白いのと、何より患者さんのケアに直接役立つんですよね。そこでできたつながりが日常の診療に生かせる。だから、面白いと感じるようになったってことですかね。若いときはそんなに思ってなかった。もっとなんか診断と治療とか、緩和の技術をどうしたらとか、自分のスキルが活かせるところに興味があった。経験を重ねる中で、自分の力だけの限界も感じるし、全体の、みんなのパフォーマンスが上がるためには、どうすればいいんだろうみたいなのを考えるようになって、でもなかなか変わんないんですよね。難しいです。だからこそ、いろんなつながりとか広がりに期待しなきゃいけないし、その方法を考える機会が最近増えて来たと思います。歳をとったってことだと思います。
地域の勉強会では人とつながれるものを大事にしている
―連携の勉強会とかっていっぱいありますが、どれを大事にされていますか?
今まで若い間は日本プライマリ・ケア連合学会の活動に関わってきたので地域の勉強会に行けなかった。今もほとんど地域の勉強会にはいってないですね。自分でやることはいっぱいあるし、勉強することもいっぱいあるので。ただ、人とつながりができる会には行くようにしています。それは机に座っていてはできない。
―どの会に行くかはどのようにして決めていますか?
だれとつながりたいかで決めています。多職種とつながりたいので多職種連携会議とか。
今まで若い間は日本プライマリ・ケア連合学会の活動に関わってきたので地域の勉強会に行けなかった。今もほとんど地域の勉強会にはいってないですね。自分でやることはいっぱいあるし、勉強することもいっぱいあるので。ただ、人とつながりができる会には行くようにしています。それは机に座っていてはできない。
―どの会に行くかはどのようにして決めていますか?
だれとつながりたいかで決めています。多職種とつながりたいので多職種連携会議とか。
市の強みは決まったら必ずやってくれること
―連携の会ははじめるのはできるが、続けるのが難しいと感じますが、どのようにされてますか?
市の高齢福祉課が主体的に音頭を取ってくれています。市の強みは決まったら必ずやることですね。スケジューリングもしてくれてます。市の中でも住民のケアや介護の問題は大きいので、すごく一生懸命取り組んでくれています。
他のメンバーは7,8人で、いろんな職種の代表が担っています。内容についてはかなり任せてもらえています。認知症のケアに関してシネメディケーションを取り入れる機会がありましたが、とても面白かった。映画視聴のための参加者の費用を市が出してくれて実施することができました。映像の力は大きくて、シネメディケーション、とても盛り上がって好評でした。
インタビュー者の感想:
朝倉先生の話は連携だけにとどまらず、医師として成長し、視座が高くなっていく様子を感じさせられるものでした。初めは一医師として良い医療ができることを目標としていましたが、徐々にそれを如何にチームで実施するか、そして地域で実施するかと関心と広がっていく。10年単位で継続することで関心が広がるとともに影響力も身につき、よりよい医療を地域に提供できるように、今後も継続して頑張っていこうと思いました。
市の高齢福祉課が主体的に音頭を取ってくれています。市の強みは決まったら必ずやることですね。スケジューリングもしてくれてます。市の中でも住民のケアや介護の問題は大きいので、すごく一生懸命取り組んでくれています。
他のメンバーは7,8人で、いろんな職種の代表が担っています。内容についてはかなり任せてもらえています。認知症のケアに関してシネメディケーションを取り入れる機会がありましたが、とても面白かった。映画視聴のための参加者の費用を市が出してくれて実施することができました。映像の力は大きくて、シネメディケーション、とても盛り上がって好評でした。
インタビュー者の感想:
朝倉先生の話は連携だけにとどまらず、医師として成長し、視座が高くなっていく様子を感じさせられるものでした。初めは一医師として良い医療ができることを目標としていましたが、徐々にそれを如何にチームで実施するか、そして地域で実施するかと関心と広がっていく。10年単位で継続することで関心が広がるとともに影響力も身につき、よりよい医療を地域に提供できるように、今後も継続して頑張っていこうと思いました。
最終更新:2025年06月15日 23時12分