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プライマリ・ケアにこそ漢方!漢方薬はいつまで飲んだらいいですか?—漢方薬のやめどきとやめ方—Vol.2 No.3

はじめに

前回まで4 回にわたり,風邪に対する漢方薬の考え方,使い方を解説した.今回からお腹の風邪であるウイルス性腸炎に対する漢方治療をテーマにする予定であったが,本連載で募集している「漢方治療に関する素朴な質問・疑問」に「漢方薬のやめどき」に関する貴重なご質問をいただいた.現在は,ポリファーマシーの問題が注目されていることもあり,稿末の「漢方Q & A」のコーナーに留めるのはもったいない,プライマリ・ケアにおけるホットな話題であると考え,今回は「漢方薬のやめどき」に関する考え方を紹介する.

〇読者からの質問

漢方薬のやめどき,やめ方についてはどう考えればよいですか? 症例ごとに判断すべき事項であることは承知していますが,一つの考え方をお示しいただければと思います.とくに,術後の腸閉塞予防のための大建中湯,BPSD(認知症の行動・心理症状)に対する抑肝散,体力低下例などに対する補中益気湯が長期間投与されていることが多く,続けるべきか,中止するべきか迷っています.

漢方薬のやめどきとやめ方の考え方

ご指摘のとおり,漢方薬をやめるタイミングは症例や漢方薬ごとに異なる.一概にはいえないむずかしい問題で,漢方の教科書でも漢方薬の中止基準についての解説は少ないが,私がこれまで学んだことや普段から実践している漢方治療をふまえて回答させていただく.

◯症状の消失

,症状が消失すれば中止を検討すべきである.すなわち,慢性疾患であっても症状が落ち着いている場合には,症状の再燃に注意しながら,2/3 量から1/3 量へと漸減して,中止を試みてよい.しかし,たとえば腰痛や慢性頭痛などで漢方治療を行っている場合,症状が軽減しても漢方医学的な病態を示唆する所見(冷え,加齢に伴う症状,水分代謝が悪いなどの体質的な異常)が残っていれば,しっかり原因の治療を継続すべきである.そのため年単位で治療を継続する必要がある症例もあるのは事実である.

◯長期投与にむく漢方薬,むかない漢方薬

また,漢方薬によって長期投与にむくものとそうでないものがある.たとえばインフルエンザ,風邪に対する麻黄湯や葛根湯,こむら返りに対する芍薬甘草湯は短期で処方すべき漢方薬であり,原則として長期投与は行わない.また,副作用の点から考えると,偽性アルドステロン症の原因となる甘草や肝機能障害や間質性肺炎との関連が示唆されている黄芩が含まれる漢方薬の場合は自覚症状や定期的な検査により副作用に注意しながら処方されるべきである.一方,冷え,加齢など体質的な異常を目標に用いる漢方薬には,長期投与が必要なものが多い.

当科では,漢方治療に対するクリニカル・パール(漢方では口訣という)として「八はち味み地じ黄おう丸がんと桂けい枝し 茯ぶく苓りょう丸がんへ持ち込めば勝ち戦」がある1).これは治療初期には患者の愁訴に応じた漢方薬を投与するが,症状が改善していき,最終的に八味地黄丸や桂枝茯苓丸へ治療が移行できればこちらの治療戦略がうまくいったという意味である.八味地黄丸は加齢に伴って出現する症状を目標に,桂枝茯苓丸は末梢の血液循環が悪い状態(瘀お 血けつ)に用いられ,ともに甘草や黄芩が含まれておらず長期投与を行いやすい漢方薬である.治療開始時の症状が改善したあと,さらに漢方治療を継続する場合には,患者の病態に合わせてこれらの処方に変更することも考慮してほしい.しかし,漢方外来では,最初の食欲不振の訴えがいつしか腰痛に変わり,その後に不眠の訴えに変わるなど愁訴が循環するタイプの患者もよく経験する.

◯飲み忘れは減量・中止のサイン

漢方にくわしくなくても,もっと簡単に中止を考慮できる方法がある.漢方薬はお湯に溶いて内服する,1 日3 回内服するなど,継続して内服することは一般的な錠剤より患者の負担が大きい.そのため,症状に苦しんでいるときは,飲み忘れることが少ないが,症状が落ち着いた場合は内服を忘れる・サボることが多くなる.よって,処方が余ってきたら漢方薬を減量できるチャンスと判断できる.当科では,診療の最後に必ず「漢方薬の残りはありますか?」と残薬の確認を行っている.そして,残薬がある場合にはその分だけ処方日数を減らして処方する.そうすることで,漢方薬のやめどきを考慮できること以外にも,残薬による医療費の無駄使いや貴重な生薬資源からつくられた漢方薬の浪費の問題を防ぐことができる.
以上,漢方薬のやめどきに対する考え方を述べたが,病名に対して一対一の対応で漢方薬を投与してしまうと,漢方医学的な治療の目標が不明確になり,漫然とした投与につながりやすい.そのためには患者の症状だけでなく,その漢方薬の特徴や投与の意義を理解する必要がある.以下に長期投与が問題になることがとくに多いとあげていただいた大だい建けん中ちゅう湯とう,抑よく肝かん散さん,補ほ 中ちゅう益えっ気き 湯とうの特徴とやめどきに関して個別に紹介する.

〇大建中湯(だいけんちゅうとう)(No.100)

 大建中湯は,術後の腸閉塞予防のために頻用され,術後のクリニカルパスにも組み込まれている漢方薬である.乾かん姜きょう,山さん椒しょう,人にん参じん,膠こう飴い の四つの生薬から構成されている(図1).乾姜(生姜を蒸して乾燥させたもの)と山椒には体を温める作用があり,人参,膠飴には消化管の働きを調整して元気をつける作用(補ほ気き作用)がある.
よって,大建中湯は,腹部の冷えと消化管の機能低下を目標に投与する漢方薬である.開腹手術では,消化管や腹腔内臓器が直接外気に触れることにより人工的な寒冷刺激が加わって,消化管が冷えてしまうため,温めて消化管の機能を改善する作用のある大建中湯を開腹手術後に一律に投与することは理にかなっている可能性がある.
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漢方医のもう一言:

当科では,腹部の触診で臍中心の他覚的な冷感を認めた場合は,腹部の冷えと解釈して大建中湯の適応と考えている.臍周囲の冷感を目標に大建中湯を投与すると便秘だけでなく,下痢や腹部膨満などの消化器症状や,さらには,消化器以外の症状にも有効であったと報告している2).
たとえば,下痢型の過敏性腸症候群の患者でも,腹部の診察で臍周囲が他部位と比べて冷たい場合は,大建中湯が有効な場合が多い.

大建中湯のやめどきの考え方

 前述のとおり,大建中湯は温めて消化管の機能を改善させる漢方薬である.よって開腹手術後の一時的な冷えがすでに改善している症例や,腸管に強い炎症がある場合には大建中湯は適さないであろう.触診での冷感以外にも,「冷たいものを食べたり,飲んだりすると下痢したり,お腹が痛くなる」もしくは「冷たい飲み物は好まず,温かい飲み物を好む」,「お腹を温めると心地がよい」などを積極的に問診して腹部の冷えを確認して大建中湯を投与するとよい.
 また,患者の全体的な体質も考慮されるべきである.問診で「暑がりですか?
寒がりですか?」,「冷えの自覚はありますか?」,「長く入浴できますか?」と質問して患者の冷えの有無と程度を推定する.たとえば,「暑がりで,冷えはありません.入浴もカラスの行水程度です」では,冷えの存在は考えにくい.一方,「寒がりで,手足を中心に冷えます.長く入浴するのが好きです.冷たい飲み物は好みません」といえば,温める漢方治療の適応だと判断できる.ここで教訓となる症例報告を紹介する.複数回の婦人科的手術の既往のある54 歳女性が,約10年間大建中湯を内服していたが,腸閉塞による入退院を繰り返していた.あるとき,腹痛と上半身の熱感が出現したために,大建中湯から桂枝茯苓丸に変更したところ1 週間で腹痛や上半身の熱感が改善し,その後は腸閉塞を起こさなくなったという症例3)である.このように漫然と大建中湯を服用することは避けるべきで,患者の体質や病態の変化に合わせた漢方治療を行う必要があることがわかる.
 とはいえ,程度の軽い冷えは,問診や腹部の診察では判断できないこともある.
その場合に目安となるのが患者の感じる大建中湯の「味」である.大建中湯に含まれる乾姜に対する味覚で「冷え」の程度を判断できると考えられている4).冷えがある人は乾姜の辛味を感じにくい傾向にあり,逆に甘いと感じる場合もある.
よって,大建中湯に対する味覚をたずねて,「飲みやすいです」という場合は内服を継続したほうがよいと判断できるし,「以前は甘く感じたけど,最近は辛くて飲みづらい」という場合は,冷えが改善していると考えて減量,中止する目安になる.
よって,味覚を確認するためにも,そして温める作用を減弱させないためにも大建中湯は必ずお湯に溶いて内服すべきである.
 
漢方医のもう一言:
大建中湯の常用量は1 日6 包分3(15.0g/ 日)である.冷えが明らかな場合には常用量でしっかり温める治療をすべきであるし,冷えの程度が軽い場合には,自覚症状の程度も考慮して適宜7.5 〜2.5g/ 日などに減量して用いるとよい.

大建中湯のポイント

目標「腹部の冷え」
・冷たい飲食物で下痢や腹痛が悪化する
・お腹を温めると心地よい
・大建中湯の味が辛くない(甘く感じる)
・臍周囲に冷感がある
⇒上記に一つも当てはまらない場合は減量・中止を検討

〇抑肝かん散(よくかんさん)(No.54)

漢方では「肝(かん)」が昂たかぶると,怒りやイライラが現れると考える.抑肝散はこの「肝」の昂ぶりを抑えることから名づけられた漢方薬である.もともとは癇癪を起こしやすい子どもの易怒性や夜泣きに対して用いられていた薬であるが,現在では認知症の周辺症状に対して頻用されている.抑肝散は易怒性,不眠,性急(せかせかした性格)が投与目標とされている.抑肝散という名前だけをみると,抑肝散=鎮静薬というイメージを抱いてしまいがちであるが,実際の構成生薬をみると(図2),鎮静作用のある生薬は釣ちょう藤とう鈎こうと柴さい胡こ の二つである.残りの生薬は,当とう帰き ・川せん芎きゅう(血けつを補う作用;生体内を循環する赤い液体)と茯ぶく苓りょう・朮じゅつ・甘かん草ぞう(気き を補う作用;生命活動を行う根源的エネルギー)と二つのグループに分けることができ,不足した漢方医学的な体内の循環物質(気と血)の不足を補う作用をもっている.このため,抑肝散は未成熟な小児や虚弱な高齢者によい適応となり,実際の適応にも,「虚弱な体質で神経がたかぶるもの」と記載されている.
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抑肝散のやめどきの考え方

 BPSD に対して抑肝散とプラセボの4 週間クロスオーバー試験を行った報告では,最初に抑肝散を投与した群では,抑肝散の効果は投与中止後1 ヵ月間持続して,症状が再燃しなかったとされている5).しかし,実際の臨床では抑肝散を中止した場合は,BPSD が再発してしまう症例も多い.前述したように,抑肝散は単に鎮静作用だけではない,不足を補う作用をもつ漢方薬であることを考慮すると,症状が落ち着いたあとも少なくとも1 〜2 ヵ月は継続してその後,漸減する.
また,その後も3 〜6 ヵ月程度は,夕食後や就寝前などに1 包1 回/ 日の少量を継続したほうがBPSD の再発予防のためには望ましいと考える.少量投与することで甘草の内服量を減らすことになり,長期投与でも偽性アルドステロン症のリスクが低下する.

抑肝散のポイント

目標「易怒性,不眠,性急」
・抑肝散は鎮静作用だけではなく「気血(きけつ)を補う作用をもつ
・BPSD が落ち着いてもしばらくは少量投与の継続が望ましい

〇補中益気湯(ほちゅうえっきとう)(No.41)

補中益気湯は,中ちゅう(消化吸収能という意味)を補って,気きを益ま すという意味をもつ.さまざまな原因(感染症,悪性腫瘍,栄養失調,外科手術など)によって,気(生命活動を行う根源的エネルギー)が不足する状態を気き 虚きょとよぶ.全身倦怠感,食欲不振,疲れやすい,風邪をひきやすい,食後に眠いなどの症状が代表的な気虚を示唆する症状である.補中益気湯は気虚に対して,弱った消化吸収能を立て直すことで全身状態を改善させる漢方薬である.構成生薬は気を補う作用のある生薬が中心でさらに,柴さい胡こ ,升しょう麻ま の組み合わせで,弛緩した筋トーヌスを引き締める作用(升しょう提てい作用)をもつことがポイントである(図3).
そのため,補中益気湯は,倦怠感や食欲不振に加えて,体のいずれかの筋肉が弛緩傾向を示すサイン(四肢がだるい,眼に力がない,声が小さいなど)が使用目標になる.筆者は地域の診療所に勤務していたときにも頻用した漢方薬で,第4回でも紹介した急性感染症が治癒したあとの活気や食欲がないといった不調以外にも,夏バテ,介護疲れ,葬儀や初盆などのイベント後の疲労などに活用した6).
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補中益気湯のやめどきの考え方

補中益気湯のやめどきを考慮する際は,症状の改善に加えて,気の不足の原因となった要因にも留意すべきである.一時的な疲労や感染症などの急性疾患のあとに使用した場合には,症状が改善すれば,気虚は改善していると考えて漸減,中止は可能である.しかし,慢性的な過労,ストレス,慢性疾患,悪性腫瘍,化学療法などが原因で起こる気虚の場合は,症状の改善したあとも,長期投与を行い,原因となっている問題が解決するまで治療の継続が望ましい.一方で,補中益気湯の効果を実感したことがあるゆえに,明らかに気虚は改善しているだろうと考えられる患者の方から継続して内服を希望される場合もある.そのような場合には,「○○さんは前と比べて十分に元気になりましたから,ときどき飲むくらいで大丈夫でしょう」と屯服での使用を私の診療では提案している.または,前述の「…勝ち戦」の口訣のように桂枝茯苓丸や八味地黄丸などに変更することも一手である.とくに八味地黄丸は,加齢に伴って低下するタイプの「気」を補う漢方薬であることから,補中益気湯で食欲低下などの症状が改善した場合には,八味地黄丸への変更が検討できる.また,40 歳以上の患者で補中益気湯単独では倦怠感の改善がイマイチな場合には,加齢による身体機能の衰えがはじまっていると考えて,八味地黄丸と併用するか,もしくは変更するとよい場合がある.

補中益気湯のポイント

目標「全身倦怠感,食欲不振,疲れやすい,風邪をひきやすい,食後眠い,
四肢がだるい,眼に力がない,声が小さい」
・慢性的な原因があれば長期投与が必要
・改善しているのにもかかわらず継続処方を希望されたら
⇒屯服を提案する,もしくは漢方薬を変更する
 今回は読者からいただいた質問に対して,回答させていただきました.すこしでも参考となって,適切な漢方薬の使用につなげていただけたら幸いです.
 本連載では,引き続き読者の先生方から一般医療用漢方エキス製剤による治療に関する「素朴な疑問・質問」を募集します.お気軽にきいてください(問い合わせはpc-magazine@primed.co.jp まで).

次号からは,嘔気や下痢が主な症状であるウイルス性腸炎に対する漢方治療を解説します.乞うご期待!

漢方Q&A

Q : 体調が悪化した際には,定期的に内服している漢方薬は継続するべきですか? 継続したままになって,新たに別の漢方薬が追加になっているケースもあります.
A:ご質問ありがとうございます。
同時にいただいた質問です.漢方治療は,患者の体質や病態の変化に合わせて行うことが治療の原則です.もともと漢方治療を行っている患者が風邪やその他の急性疾患に罹患した場合は,平素の病態とはかなり異なるため,原則として定期的に内服している漢方薬はいったん中止します.たとえば定期的に漢方治療を行っている患者が風邪をひいた場合,「風邪に対する漢方薬を処方しますので,もとの漢方薬は中止してください.風邪が治ってから再開してください」と指導しています.ただし,病態によっては併用する場合もありますので(やめてしまうと便秘になってしまうなど)注意は必要です.
また,よくある状況として,抑肝散を内服中の認知症の高齢者が肺炎や尿路感染症で入院した場合を考えます.その場合も使用目標である易怒性,不眠,性急などの有無を考えます.発熱によりぐったりして活気がない場合には,感染症が落ち着いて活気が戻るまでは,抑肝散はいったん中止としてよいでしょう.急性感染症の初期であっても,怒りっぽい,イライラしている様子があったり(怒る元気がある?),不眠の場合には,不穏やせん妄の予防のためにも内服を継続してもよいと考えます.

参考文献

1)三潴忠道.使ってみよう!こんな時に漢方薬.シービーアール,2008,p25.
2)犬塚央,他.大建中湯の腹証における腹中寒の意義.日本東洋医学会雑誌.2008;59(5):715-719.
3)伊藤隆.冷えの診察法.漢方診療二頁の秘訣,寺澤捷年,花輪壽彦編.金原出版,2006,p86-89,
4)糸賀知子,他.大建中湯を漫然と服用することによって熱証をきたした一例‐ 大建中湯の適正使用と副作用に対する適切な対応について−.日本東洋医学会雑誌.2017;68(2):123-126.
5)Mizukami K, et al. A randomized cross-over study of a traditional Japanese medicine(Kampo), yokukansan, in the treatment of the behavioral and psychological symptoms of dementia. The international journal of neuropsycho-pharmacology. 2012;12: 191-199.
6)吉永亮,他.離島診療所における漢方治療.日本東洋医学会雑誌.2012;63(1):31-36.

キーメッセージ

〇長期投与にむき・不むきの漢方薬がある
 
〇処方した漢方薬が余ってきた場合は減量・中止のよいチャンス
 
〇漢方薬ごとの特徴や投与の意義を理解して処方する

プロフィール

吉永 亮
飯塚病院 東洋医学センター漢方診療科
 
略歴
2004 年自治医科大学卒業.
2004 ~ 2006 年飯塚病院 初期研修医.
2006 ~ 2007 年福岡県立嘉穂病院.
2007 ~ 2010 年新宮町相島診療所.
2010 ~ 2013 年八女市矢部診療所.
2013 年4 月より現職.
 
日本内科学会認定内科医、総合内科専門医/日本プライマリ・ケア連合学会プライマリ・ケア認定医・家庭医療指導医/日本東洋医学会漢方専門医,指導医自治医科大学の義務年限の期間に,福岡県の離島と山間地の僻地診療所に各々3 年間勤務しました.地域医療を行いながら,当科で漢方の外来研修を行いました.漢方外来で学んだことを地域医療で実践すると,とても有用で,地域住民の方々に喜んでもらえ,その上,自分自身の地域医療のやりがいを高めることができました.そうしているうちに,徐々に漢方の魅力にハマってしまい,地域医療の終了後はもっと本格的に漢方を勉強しようと現在に至ります.どっぷりと漢方の世界に浸かって,漢方の可能性を広げるべく日々奮闘中です.
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最終更新:2022年05月09日 19時02分

実践誌編集委員会

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