専門性の高い病院『外来』から在宅医療へのケア移行：ベストプラクティスインタビュー　～病院医師編

専門性の高い病院外来から在宅医療へのスムーズなケア移行は、今後の地域包括ケアにおいて鍵となります。しかし、実際には患者への選択肢の提示や、紹介のタイミング、紹介のされ方、そもそも病院の医師が在宅医療を知っているかなど、様々な課題があります。また、この時期のケア移行には課題が多いものの、地域ごとの背景が違い、簡単に解決策を提示するのは難しいです。そこで、高齢者医療・在宅医療委員会二人主治医制チームでは、アンケート調査を行い、より良いケア移行のための活動集の作成などをしてきました。今回は、病院医師にインタビューを行いました。

インタビューをさせて頂いたのは京都府にある市立福知山市民病院の川島篤志（かわしま　あつし）先生です。

正直なところ先生によります。理解されている先生もおられますが、されていない先生もおられますね。当院では院内に訪問診療部門があり、領域別専門の先生に担当されていた患者の在宅での看取りについて報告することがあります。その際に、どういう風だったかなど、反応してくれる先生もおられれば、全く応答がない先生もおられます。更に、デスカンファレンスを開催することもありますが、出席してくださる先生とそうでない先生がおられます。在宅医療への関心があるのかそうでないのか、実感しづらいです。患者さんやご家族さんからは高い評価をもらっていると受け止めていますが、連携する領域別専門の先生方に、価値がある診療部門と思ってもらうことが必要なのかと感じています。

前述したように当院には訪問診療部門があり、患者情報の共有がしやすいのが強みです。訪問診療の導入については、患者さんやご家族との面談のときに、看護師さんやMSWさんが訪問診療という選択肢を挙げてくれることが大事だと思っています。そのため、病棟の看護師さんに在宅ケアチームのチームメンバーとして関わってもらうようにしていますね。徐々に院内・地域内での認知度が高まってきています。

あとは、自分自身が地域内などで看護師さんやケアマネさん対象の講演をする機会を頂くことがあるのですが、そういった際に「状態の不安定な人がいたらかかりつけ医がいた方がいいですよね」みたいな感じで話をしています。緩和ケア領域で用いられるSurprise questionになぞらえて、「１年以内に急性期病院に入院してもビックリしない人」が対象ですとお話しすると、皆さん、大きくうなずいてくれます。一部の意見では、「私たちに言わずに医師の教育を進めて下さい」と言われます。おっしゃる通りなのですが、なかなか浸透していかない現実があります。なので、多くの医療者の認識を高めていく活動が必要なのかと思っています。一つの注目点としては、いわゆる急性期病院からフレイル高齢者の主治医意見書を記載しているけれど、全身状態や患者背景などに対する意識が必ずしも高くない可能性がある診療科がありますよね。そういった診療科に依頼する事由が患者さん側にあるのは理解できるのですが、もしかしたら俯瞰的な視点では不安定な臨床経過を辿る可能性があると周りの医療従事者が気づくかもしれないと思います。二人主治医制のパンフレットはこういった視点にも気づかせてくれるのではないかと期待しています。

地域差があると思いますが、診療所といっても訪問診療に関わる先生とされない先生がおられます。訪問診療を担う医師がいない・少ない地域では中小病院が担えることが望ましいのかもしれません。いわゆる過疎地の小規模病院と地方都市の中規模病院では病院内での訪問診療チームの抱える悩みが異なるかもしれませんが、医療政策的なサポートや人員の拡充などを乗り越えて、地域を支える一助になるといいですよね。そのため、医師不足のある地域では一層、病院の医師であっても、地域内にどれだけ訪問診療に関わられている医師がおられるかを認識することが地域を守ることにつながるのだと思っています。受け皿はまだ多くはないと感じています。

前述したように連携のためには、地域内で訪問診療が成り立っているかどうかを認識することが必要です。都市部では関わる医療機関やカバーする範囲が広いという観点で把握するのは難しそうな気がします。また、地方都市でも赴任したばかりの医師がそれを把握するのは難しいですよね。長期間在籍している医療者から意識して情報共有をすることが必要だと思っています。異動がそれなりの頻度であり、在宅医療への興味が乏しい医療者へのアプローチは困難だったりしますが、これも地道に続けることが大事だと思っています。

対象となる患者さんを意識するといいかと思います。悪性疾患や神経難病では多くの場合、主治医が明確になっていると思いますので、その診療科の先生方が在宅医療の意識をもっておられるかどうか、になると思います。またもう一つ大事な視点は、フレイル高齢者を主として担当する診療科の責任者へのアプローチがいいのかと思います。問題意識の共有は円滑かもしれません。「複数の臓器が悪くて、尿路感染症で入院したときに主治医をする科は？その責任者は？」という感じでしょうか？もしそういった部門がない、という場合は改めて、地域内での高齢者診療について、病院・診療所間での高齢者医療について議論することがきっかけとなったりするかもしれませんね。

急性期病院は高度専門医療の提供を主体として、かかりつけではない方向に向かっていると感じます。逆紹介という言葉も医療者のなかでは浸透してきていると思いますが、患者さん側として、急性期病院をかかりつけと認識している方は少なくありません。そこにギャップがうまれていることもありますよね。急性期病院で複数診療科が「専門領域として」関わっている、患者さん側もこの病院がかかりつけ「施設」と思っている、ただ主治医・かかりつけ医機能を果たしている医師は不在という状況です。病院家庭医的な入院・外来診療をしていると、フレイル高齢者の再入院時には円滑な対応が可能ですし、外来レベルから予想された入院としての対応ができると思っています。

地域内の診療所の先生方にそういう先生がどれくらいいるかが大事ですね。受け皿がまだ多くはないと感じています。キャリアとして、急性期病院で領域別の診療をしたあとに、地域の診療で従事されるときにはじめて、在宅医療を含めたプライマリ・ケア領域の重要さに気づく、という状況が少しずつ改善されるといいですね。

また、二人主治医制の意義を多くの医療従事者に浸透させてもらえると嬉しいですね。高齢者・在宅医療委員会が作成したパンフレットには多職種や患者さん・家族向けもあり、施設内・地域内でも拡散しやすいのではないかと思っています。とてもありがたい後押しなので、頑張って情報を拡めたいと思います。本当に感謝しています。さらに、特定の医師が発言しているというより、学会という大きな単位がパンフレットを作成し、推進しているという形をとってくれるとより進むのではないかと思います。

＊パンフレットについては以下参照
https://www.primarycare-japan.com/news-detail.php?nid=784

インタビュー者の感想：

川島先生の話は病院の実際を知ることができ、とてもためになりました。予想通り、医師によって生活への視点などのプライマリ・ケアに関わる機能に興味がない先生がいること、病院はかかりつけじゃない方向に進んでいることがわかりました。

一方で、逆紹介を受けるプライマリ・ケア側も、医師や地域によって差があることがわかりました。かかりつけとしてプライマリ・ケアを行う側の医療者として、しっかりとその地域を守ることの重要性を再確認しました。

そして、連携の相談先はとても勉強になりました。たしかにどの病院でも虚弱な高齢者の対応が求められていて、担当してくれている先生がいるのだと思います。そういった先生こそ連携をとるべきですね。

最後に、個人ではなく学会が推奨しているなどより大きな流れとして二人主治医制などを推進していくことの大事さも感じました。患者中心の医療の方法の中のDistal contextは影響力が大きいと常日頃から感じます。医療の文化にアプローチしてく際に学会などの大きな団体の役割の大きさを再確認しました。