その人を「うつ病」と診断する前に／Vol.1 No.1(1)

35 歳男性。職場の配置転換を機に寝つきの悪さを自覚するようになり、食事がおいしく感じられない、仕事を効率よくできない、自宅に帰っても趣味をする気にもならなくなったと訴え、男性の勤める企業の産業医（循環器内科専門医）から、「うつ病の可能性もある」と診断され、産業医の友人の心療内科医へ紹介された。

初診時、遠慮がちながら笑顔をみせて話していた。他の社員の休職があり、責任が男性に集中し、ストレスを感じていたと……

病歴を述べる話し方に奇異な様子や不自然さはなく、仕事を休んで診察を受けていることにも恐縮している様子だった。友人の産業医の見立てを支持しつつ、「うつ病、症状の程度は軽症」と診断した。軽症のうつ病には薬物療法は必須ではない、という知見と、本人も向精神薬の内服に消極的だったため、まずは1 ヵ月、休職とし、職場からいったん離れることで、症状の改善があるかをみて、その後、薬物療法を行うかどうか検討する、という治療方針を男性に伝え、診断書を発行すると、男性も説明をよく理解し、同意も得られたようだった。

2 週間後の再診時、調子はどうですか？　と聞くと、抑うつ症状の改善はないと、遠慮がちに答えた。さらに話を聞くと、休職しても、朝7 時に起床し、午前中にはウォーキングに出かけるなど、規則正しい生活を送っていた。認知行動療法的に1 日の過ごし方を振り返るように活動記録表の作成をすすめ、次は1 週間後、再診とした。

3 回めの診療では、そっけない内容の活動記録が提出され、振り返りをするが、治療者の熱意が空回りした面接ではないかと懸念された。

初診時は、休養するだけでも改善すると見立てていたが、4 回めの診療においても抑うつ気分の改善はなかった。本当に何も変わっていないのか……認知を切り替えてみてはどうか？……などと、提案すると、男性が表情を変えて「先生、今の私は認知の切り替えとか、そういう問題ではないのです！」と切迫した表情で語りはじめたところ、職場を離れても、まったく気分は晴れず、具体的な方法で自殺企図も考えていたとのこと。心理的には切迫していたが、産業医の友人の医師では、面接の内容が職場に伝わってしまうのではないかと危惧していたため、本当の症状について話せなかった……と告白された。

診断を軽症うつ病から、重症うつ病に切り替え、ミルタザピン15mg 分1 就寝前を開始し、入院可能な精神科病院への紹介状を書いた。

この症例は患者のプライバシーに配慮して、患者背景は創作であるが、精神科医歴14 年めの筆者が実際に経験した出来事をもとにしている。