メンタルヘルス Pickup! Vol.2／「（メンタルヘルス）治療への資源の活用」藤沼康樹先生

総合診療や家庭医療の現場では体のことだけでなく心のケアも欠かせません。しかし実際にはメンタルヘルスに関する知識やスキルが十分に共有されていないのが現状です。そんな課題を少しでも解消するために始まったのが、本企画「プライマリ・ケア　メンタルヘルス　Pickup！」。インタビュー形式で日々の診療に役立つヒントをお届けしていきます。
第2回目は、前回に引き続き藤沼康樹先生をゲストにお迎えしました。藤沼先生は家庭医として診療を続けながら、後期専門研修プログラムの運営や診療所グループでの研究プロジェクトにも取り組んでおられます。今回のテーマは「治療への資源の活用」を日常診療にどう活かせるのか藤沼先生にお話を伺っていきます。

語り手：藤沼康樹先生（医療福祉生協連家庭医療学開発センター長）
聞き手：宮本侑達先生、相原茉里先生、喜瀬守人先生、森屋淳子先生（メンタルヘルス委員会）

宮本：前回に引き続き、藤沼康樹先生にお話を伺っていきたいと思います。今回のテーマは「治療への資源の活用」です。医療者と患者や家族間、また心理職、精神科医、ケースワーカーなどとの連携やそれらを治療における資源とした場合の活用方法について、藤沼先生のお考えをお聞かせいただけますでしょうか。

藤沼：まず私が思うのは、医者は身体診察ができることが大きな強みということです。例えば、カウンセラーは患者さんの体にさわることができません。採血もできませんよね。でも我々医者はできる。その身体診察を行って「体は大丈夫ですよ」と伝えること自体に、非常に大きなヒーリング効果があると思っています。これがつまり「資源」ですね。医者は心と体の両面から診ることができる非常に特殊な仕事です。心だけを診るカウンセラーに任せる前に、医者のリソースを最大限に生かすべきです。

喜瀬：その上で他の専門家と連携を考えるということでしょうか？

藤沼：そうですね。幻覚や妄想など、入院や抗精神病薬の大量投与が必要な場合には精神科に紹介すればいいということです。ただ、一方で生きづらさを抱えているケースは違います。例えば離婚調停中で、旦那さんの顔を見ると落ち込んでしまう人がいたとします。このような状況で「うつ病と診断します」と言って抗うつ薬を出したとして本当に効くのでしょうか。こういう状況では落ち込むのはむしろ普通のことだと言っていいでしょう。なので精神科に紹介する前に一歩踏みとどまって患者さんに対応していくというのも必要なんじゃないかと私は思います。

宮本：それは「この精神疾患にかかっている」とラベルを貼るのではなく？

藤沼：はい。と言うのも、メンタルヘルスは2010年代頃から世界的な問題となり、ポップミュージックでも多く扱われるようになっていますが、若者に受ける音楽はメンタルヘルスを扱いながら「自分らしく生きていい」「自分を認めよう」といったメッセージを発信しているんですね。ビリー・アイリッシュ（アメリカのシンガーソングライター）などがその代表で「落ち込んだり、多動であったりするのは自分らしさでもある」という話です。DSM（精神疾患の診断・統計マニュアル）の基準に当てはめるのではなく、辛いことを表現するのは恥ずかしいことではないというメッセージが受けているのだと考えられますが、そういう視点からの対応も治療への資源活用だと思いますね。

宮本：プライマリ・ケアの外来で、メンタルヘルスにカテゴリーされるような主訴は増えていますか？

藤沼：そういう目で見ると、ほとんどの人がメンタルヘルスと言っていいかもしれません。病気や症状、あるいは「高血圧と言われたけど大丈夫かな」という不安など様々な形で心の不調を抱えています。病気は「バイオグラフィカル・ディスラプション（人生の破綻）」を引き起こし、その人の生きてきた歴史や日々のルーチンが崩れてしまう。そうなれば、必ずメンタル面での反応も伴います。「生きづらい」とストレートに来る人はハードルが下がっているため精神科に行くことが多い。一方で病気に対する心理的な反応という面では、プライマリ・ケアの方が圧倒的に多いと思います。

宮本：先生のお話を伺うと、心身症の話が思い浮かびます。

藤沼：私は心身症のように因果関係で捉えるべきではないと考えています。前回も申し上げましたが、心と体は合一で捉えるべきです。例えば「脱医療化」という考え方があります。これは医学的なラベルを貼ることが、その人にとって本当に良いことなのかという問題提起です。特にメンタルヘルス領域では病気にしてしまうことが良くない場合があるのです。ここでは一度医学的な知識をすべて手放し、この人がどのような生活上の困難を抱えているのかを、医学的診断抜きで探っていきます。
この「‟医者ではない頭“で診る」という話は、研修医にもよく伝えています。「今から医者じゃなくなってください」と。普通の大人として、この人とどう接するか。そう考えると、多くの医者は言葉に詰まってしまうことが多い。DSMのチェックリストに当てはまるかどうかぐらいしか手札がないからです。医者は理系だからか、心の動きをうまく聞き出し表現する語彙が少ないのです。

森屋：確かに。型にはめてしまうと、こぼれ落ちてしまうものもありますよね。

相原：先生が「‟医者ではない頭“で診る」際に、どのようなことを意識されているかをお伺いしたいです。

藤沼：私は主に4つのアプローチを取っています。1つ目は、センスメイキング（意味付け）です。患者さんの「自分の人生はもうダメだ」という解釈が本当に正しいのか、お互いに新しい意味付けを作っていくのです。たとえば病気の日記をつけてもらい、自分の症状のリズムが分かると、それが一種の新しい意味付けになります。
例えばMMT（徒手筋力テスト）がゼロに近くて、自分では歩けないという患者さんがいるのですが、彼女はあるとき明け方に自力でトイレに行ったんですね。MMTゼロですから、これは通常あり得ないことです。彼女には病気の日記をつけてもらっていて、トイレに関することも書かれていました。それを客観的に見て「あ。私は歩けないわけじゃないんだ」と気づいたんですね。

相原：それは興味深いエピソードですね。

藤沼：2つ目は、ミーニングフル・アンカー（意味のある錨）の確保です。辛い時に参照できる「何か」を見つけることです。若者なら好きな音楽かもしれませんし、何か身につけているもの、友人など何でも良いのです。

3つ目はヒューマンネットワークの再構築です。「助けて」と心から言える人が何人いますか？と尋ねることです。これは意外にいないものです。これは家庭医がなっていいと思います。往診などで「困ったらいつでも来てください」と言うと、それで泣き出す人もいます。

4つ目は、トリートメント・バーデン（治療による負担）の軽減です。医学的な治療に関する様々な負担を軽減していくことです。この4つのアプローチは、ほとんど薬や医学を使いません。医療化しないでなんとかできないか、という時に使うアプローチです。

喜瀬：非常に参考になります。いまおっしゃったことはカウンセリングでもありませんよね。冴えている医師は自然にこういうことをやっているのでしょうが、それを言語化し、伝える必要があるのですね。これも資源と言えますね。

１　センスメイキング（意味付け）
２　ミーニングフル・アンカー（意味のある錨）
３　ヒューマンネットワークの再構築
４　トリートメント・バーデン（治療による負担）

宮本：メンタルヘルス関連の患者さんを診る上で、先生が連携される職種はありますか？

藤沼：よく相談するのは地域包括支援センターですね。繰り返しになりますが、私は患者さんに対しては「バイオグラフィカル・ディスラプション」という視点からアプローチをします。バイオグラフィカル・ディスラプションとは「人がこれまでの人生経験に基づいて構築してきた自己の物語（Biography）が、病気や障害などの出来事によって中断され、アイデンティティの危機や人生の意味の喪失といった苦悩を経験するプロセス」のことで、その視点に立つと生活をどう支えるかが非常に重要になってきます。地域包括支援センターは地域のよろず相談窓口みたいなところですから、そうした患者さんを支える役割も果たします。そのため密に連携しています。精神科に関しては、精神症状がはっきりしている場合に紹介することにしています。

森屋：心理職との連携はいかがでしょうか？

藤沼：日本の場合、心理職の方々と私たち医療側が直接つながるのは、なかなか難しいんですよね。そのあたり、もう少し連携できる仕組みがあるといいなと思います。常勤で心理職の方を雇うのは業務内容的にもハードルが高いですし、「流しの心理職」みたいなフリーの方がもう少しいてもいいのでは、と感じます。

宮本：そうですよね。私も地域の心理職の方とつながるのが難しいと感じています。地域に1人か2人でも顔が見える関係になれればいいのですが。

藤沼：大学院で臨床心理士を養成している大学などには附属の心理教育センターのような施設がありますよね。でも、そうした大学付属以外の「独立した心理オフィス」って意外と少ないんです。民間で積極的にクライアントを受け入れているところもありますが、医療機関と連携を取ろうという動きはあまり見られません。結果的に精神科や心療内科と付随しているセラピストの方々が中心になり、紹介の形で関わるケースがほとんどです。欧米に比べると、やはり圧倒的に人材が足りないという印象ですね。なぜここまで少ないのか、私も心理業界に詳しいわけではないのですが、どう考えてもリソースが足りていない。（※）鍼灸師の方のほうがまだ目にする機会が多いくらいです。

宮本：最後に、プライマリ・ケアでメンタルヘルスを診る意義について、メッセージをいただけますか？

藤沼：心と体、両方を診ましょう。診察している時も患者さんの不安そうな様子にちゃんと意識を向けることです。心と体を一緒に診ていくこと、分けないで考えることがメンタルヘルスをうまくやっていくコツだと思います。

相原：ありがとうございました。非常に勉強になる時間でした。

メンタルヘルス委員会では心理職派遣プロジェクトをトライアルで行っております。
今後定期的なプロジェクトとして行うことを検討していますので、乞うご期待ください！