プライマリ・ケア医に役立つ「リハビリテーション医学」のポイント

　リハビリテーション医学は活動の医学です。

　社会で生活していくためには、身体的にも精神的にも活発に暮らしていけることが多くの人の希望と思われます。

しかし、現状はどうでしょうか？　世界でも有数の平均寿命を誇る日本ですが、図1 のように日本の健康寿命（健康上の問題で日常生活が制限されることなく生活できる期間）と平均寿命の間には常に10年前後の差があり、人生最後の10 年間は介護を要する状態で生活している人が多いといえます1）。

リハビリテーション医学は、活動によって活動を変えることをモットーに患者様の病気や生活に合わせた方法で健康な生活ができるようにアプローチする医学といえます。介護を必要としない生活を続けられるようにすること、また、介護が必要な状態になっても介護者の負担を減らしながら障害とうまくつきあっていける暮らしをつくることが、リハビリテーション医療の要であり、その技術や方法を広めていくことが必要と感じています。

そのためにも、「活動を用いて活動を変えていく」ということをプライマリ・ケアのなかでも展開していただくことが重要なポイントといえます。

　たとえば、活動の基本といえる日常生活活動（ADL）のうち、移動について考えてみましょう。

多くの人は、歩いて移動します。装具や義足、杖や歩行補助具を使用する場合などさまざまです。また歩けない人は、車椅子や特殊な自動車を運転する場合もあります。

このように、その人の障害や暮らしに合わせたさまざまな移動法の選択が重要となります。さらに歩行に限定しても、脳卒中片麻痺患者の歩行では、筋緊張の変化や中枢性運動麻痺の特徴に留意して新しい歩行を再学習させることが必要になります。

その他、膝関節や股関節等に運動器疾患をも

つ人は、関節に負担をかけずに筋力を強化することを指導し、痛みが生じない歩き方ができるように足底板や膝サポーターや杖の使用などをすすめることが基本になります。

また、内部障害のある患者では、歩行を運動療法の主要な手段ととらえて週2 回、1 回20分以上の歩行を続けることで死亡率を軽減させる効果も報告されています。

このように一つの活動を強化することにおいても疾患や患者様の生活スタイルによってアプローチする方法が異なります。このポイントを理解してプライマリ・ケアの現場でリハビリテーションアプローチを展開できるように本連載を利用していただければ幸いです。

　脳血管障害を発症するとその多くは何らかの障害が生じ、これまでとは違うス

キルを身につける必要が出てきます。利き手交換、装具を装着しての歩行、麻痺したを用いた両手動作など最初は非常に不自由に感じます。しかし、適切な順序で訓練をしていくと徐々に複雑な動作が可能となってきます。その際治療的学習（運動学習）の考え方が重要となります。

 

　運動学習とは、スキルを獲得し個人の能力を直接変えて低下した活動能力を改善させる過程です。例として運動学習の主要変数のうち、転移性を意識した歩行練習について紹介します。転移性とは練習課題が及ぼす目標課題への効果の程度であり、練習課題A が目標課題B を上手にするとき、A はB に転移するといいます。歩行の獲得には「歩行練習」が最も転移性が高いといえます。筋力強化訓練や関節可動域訓練だけをしても歩行にはつながりくい（転移は少ない）のです。

 

歩行練習のために立位での荷重訓練や筋力強化訓練などが行われますが、要素機能の強化目的ではなく「歩行練習」の効果を最大限に引き出すために実施することが肝要です。また、歩行練習のなかでもさらに目標とする歩行を早期から開始することで転移性を高めることができます。従来の歩行練習では、健足が麻痺足よりも前に出ない「揃え型」歩行が安定してから健足を麻痺足より前に出す「前型」歩行へ進むことが多かったのですが、最終的に「前型」歩行ができる見込みであれば、最初から「前型」歩行の練習をしたほうが転移性の観点で効率がよいわけです。これを可能にするためには、麻痺が重度でも安定して麻痺足に荷重がかけられる工夫が必要になります。膝折れしないように長下肢装具を用いた歩行練習や最新の練習支援型ロボットリハビリテーションは早期から「前型」歩行練習を可能にします。また、フィードバックなしには学習は成立しません。過剰な介助での歩行練習は本人が適切な歩行スキルを獲得することを妨げます。これを介助パラドックスといいます。次回以降に杖や装具、ロボットリハビリテーションを実施するうえでの運動学習のポイントとして解説いたします。

　大腿骨頸部骨折や腰椎圧迫骨折などでは、基礎疾患としてフレイルや骨粗鬆症となっていることが多く、筋力低下や骨粗鬆症の予防に力点をおきます。その対策は次項で解説します。

骨折後のリハビリテーションのポイントは、骨折部分の局所固定を強化するとともに、全身的には安静臥床を最小限にして、早期の離床・荷重・関節可動域訓練・筋力増強訓練をすすめることです。大腿骨近位部骨折の手術術式の改良によって、術直後から荷重が可能となってきており、高齢者の安静臥床期間は確実に減ってきています。また、認知症の合併で免荷の指示が守れない場合には、全荷重可能となってから歩行練習をはじめることが基本です。

術後臥床安静を要するのは粉砕骨折や著しい骨粗鬆症のため骨折部の固定性に不安がある場合であり、整形外科医と相談のうえ歩行練習をすすめることになります。

また、実際には荷重が可能でも疼痛や恐怖感により十分荷重できないことも多いので、ていねいに説明すること、鎮痛薬を積極的に使用することも重要です。

同様に人工関節置換術後のリハについても疼痛管理が必要なほか、脱臼肢位（角度）を把握してその肢位にならない動作法を指導することが重要です。とくに脱臼しやすい股関節では、移乗動作時に股関節屈曲・内転・内旋位にならないように介護者への指導を十分に行う必要があります。

　また、関節痛は日本のプライマリ・ケア診療所での調査で慢性的な症状の訴えとして第2 位であり3）、図2 のとおり、要支援・要介護の原因としても10% を占めます。主な疾患は変形性関節症や関節リウマチであり、関節周囲の筋力増強は、関節安定による疼痛軽減、関節変形増悪の予防、転倒リスク軽減のために有効ですが、多くの患者は疼痛によって運動不足に陥っており、痛みを伴わない運動法を指導することが悪循環を断ち切る第一歩となります。マッサージやホットパックなどの温熱療法、レーザー治療なども適宜併用することがよいと思います。

また、不適切な運動によりかえって関節損傷や疼痛を強める場合もあり、適切な関節可動域訓練や装具療法を必要とします。鎮痛薬による疼痛管理も効果的ですが、長期投与は腎障害などの合併症を引き起こすリスクがあるのでさまざまな物理療法を併用しながら最小限にとどめる配慮をしましょう。

　エルゴメーターや歩行練習による運動療法は、四肢・体幹の筋力・筋持久力増強のためだけではなく、心肺機能の向上、自律神経系の調整、インスリン抵抗性の改善などの全身調整機能の向上に用いられます。心不全や呼吸不全などの急性増悪で入院した際においても、状態が落ち着き次第、リスク管理しながら早期に運動を開始します。臥位から立位になることで、静脈還流量の減少に対する自律神経の調整作用が強化され、起立性低血圧の予防につなげることができます。内部疾患のうち慢性心不全、COPD、慢性腎不全の患者では、歩行などの運動療法が可能となれば、患者に適した運動強度と頻度で実施することになります。くわしくは、各学会から出されている運動療法のガイドラインを参照ください。疾患の進行を遅らせる、死亡率の低下などのエビデンスが得られています。現在のエビデンスから得られた適切な運動強度は、一般的に嫌気性代謝に切り替わる運動強度をすこし超えたあたり（AT point：多くは心拍数で110 ～ 120 程度）で、実施時間は20 ～ 30 分間、頻度は週2 回以上実施することが推奨されています。

糖尿病に対しては、有酸素運動はインスリン抵抗性を改善させ、筋力増強により基礎代謝が増え、糖尿病コントロールは改善に向うといわれています。効果によって薬の調整が必要になります。ときに低血糖となることがあるので注意が必要です。

　認知症にはさまざまな定義がありますが、東京都医師会が発行した介護職員・地域ケアガイドブックによると「いったん正常に発達した知的機能が持続的に低下し、社会生活に支障をきたすようになった状態」をいいます6）。

中核症状となる記憶力低下、見当識障害などの症状に、周辺症状となる興奮、妄想、徘徊、介護拒否などが加わります。周辺症状はBPSD（behavioral and psychologicalsymptoms of dementia）ともよばれ、とくに環境調整・ケアにより改善することもできます。

　一般的に、軽度認知障害（mild cognitive impairment：MCI）など初期では、顕在化する症状は内服管理や公共交通機関の利用などの社会活動ですが、そのなかでも可能な限り社会活動を継続し、家庭での役割を維持するようにアドバイスすることが有効です。また、歩行やダンスなどの有酸素運動によって、脳由来神経栄養因子（brain-derived neurotrophic factor：BDNF）が産生され、海馬の容積が増え認知機能が改善したという報告7）や趣味など知的活動が認知症の進行を遅らせるという報告がありますので、興味のあることを引き出しながら活動を促すことが肝要です。

　進行期は、できなくなった機能を代償するための生活環境の調整をします。本人もできなくなったことを認めたくないためBPSD が顕著になりやすい時期です。専門のサポーターと相談しながら、その人なりにできる役割を提供することや楽しく興味がもてるものを見つけていくことがポイントといえます。

　末期になると身体的な問題が大きく出てきます。排泄は、患者本人の自尊心や家族の介護負担に大きく影響するので対処が重要です。誤嚥性肺炎のリスクを下げるために口腔ケアや食事の調整も必要となります。

1） 厚生労働省．第11 回健康日本21（第二次）推進専門委員会．資料1-1．平成30 年3 月．

　　https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10601000-Daijinkanboukouseikagakuka-Kouseikagakuka/0000166296_7.pdf（2019 年1 月11 日アクセス）

2）厚生労働省．平成28 年　国民生活基礎調査の概況　第15 表．

https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-tyosa/k-tyosa16/dl/06.pdf（2019 年1 月11 日アクセス）

3）田中勝己．プライマリ・ケア診療所における症候および疾患の頻度順位の同定に関する研究．日本プライマリ・ケア学会誌．2007；30：344-351．

4）Satake S, Shimada H, Yamada M, Kim H, et al: Prevalence of frailty among communitydwellers and outpatients in Japan as defined by the Japanese version of the Cardiovascular Health Study criteria. Geriatr Gerontol Int. 2017; 17: 2629-2634.

5）Xue QL, et al : Frailty in older adults : evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001; 56: M146-M156.

6）東京都医師会．介護職員・地域ケアガイドブック．

　　https://www.tokyo.med.or.jp/docs/chiiki_care_guidebook/073_096_chapter03.pdf

7）Suzuki T, et al. A randomized controlled trial of multicomponent exercise in older adults with mild cognitive impairment. PLoS One. 2013; 8: e61483．

〇　活動で活動を変えるのがリハビリ

 

〇　疾患や患者によってアプローチは異なる