その eGFR 60、見なかったことにしていませんか ― プライマリ・ケア医が担うCKD診療の入口

執筆：草島 邦夫（藤田医科大学 医学部 連携地域医療学 客員講師／日本プライマリ・ケア連合学会 高齢者医療・在宅医療委員会 腎臓チーム）

慢性腎臓病（CKD）は、成人の約5人に1人、全国で約2,000万人と推計される身近な病気です。多くは症状がないまま進むため、健診やほかの病気の採血で見つかったeGFRの低下や尿蛋白を、どう受け止めるかが分かれ目になります。進行をゆるめる治療が増えた今、CKDは「見つけて終わる病気」から「かかりつけ医が守る病気」に変わりつつあります。本連載では、外来で何を見て、何を始め、いつ腎臓内科と手を組むかを、全10回で整理します。

高血圧で長く通っている70代の女性です。年に一度の採血で、eGFRが前回の60台から52に下がっていました。本人に変わりはなく、血圧も落ち着いています。「年齢のせいでしょうか」と聞かれ、尿検査はしばらくしていないことに気づきます。次回の処方日までに、この数字をどう扱うかが、この連載の出発点です。

慢性腎臓病（CKD）は、尿蛋白などの腎臓の障害か、eGFR 60未満の腎機能の低下が、3か月以上続く状態を指します。日本腎臓学会の「CKD診療ガイド2024」は、国内の患者数を約2,000万人、成人の約5人に1人と推計しています。多くは自覚症状がなく、変化を教えてくれるのは検査の数字だけです。

重症度は、eGFRと尿蛋白（尿アルブミン）の組み合わせで判断します。eGFRだけを見て「年相応」と済ませると、尿蛋白が示すリスクを見落とします。冒頭の方も、まず尿検査をして初めて、本当の重症度が分かります。この見方は第2回で扱います。

かつてCKDは、見つけても打つ手が限られ、進めば専門医に委ねる病気と受け止められがちでした。今は、血圧と血糖の管理、減塩などの生活の工夫に加え、SGLT2阻害薬をはじめ、腎機能の低下をゆるめる薬を外来で使えるようになりました。早く見つけて早く手を打つほど、守れるものが多くなります。

一つ目は、見つけることです。健診や、ほかの病気で採った血液と尿の結果を、見なかったことにしないところから始まります。

二つ目は、始めることです。血圧、血糖、塩分、痛み止めの使い方など、かかりつけ医の外来でできる手当ては少なくありません。

三つ目は、つなぐことです。CKD診療ガイド2024は、尿蛋白（1+）以上、eGFR 45未満（40歳未満は60未満）、3か月以内の30%以上のeGFR低下などを、腎臓専門医への紹介の目安に挙げています。紹介は手放すことではありません。かかりつけ医と腎臓専門医が二人で診る「二人主治医制」の始まりです。

症状のない人に「腎臓内科へ」と伝えても、足はなかなか向きません。数字の推移を一緒に見て、なぜ今なのかを共有することが要ります。そのための道具として、私たちのチームは「CKD併診・紹介パス」を作っています。第3回で紹介します。

日本プライマリ・ケア連合学会 高齢者医療・在宅医療委員会の腎臓チームが、全10回で、外来でのCKD診療を一巡します。重症度の見方、紹介の目安、紹介の前にできること、処方の見直し、合併症、腎代替療法の説明、意思決定支援、二人主治医制、そして在宅での腹膜透析までを扱います。

11月22日の第23回秋季生涯教育セミナーで、ワークショップ「CKD診療を『専門医への紹介』で終わらせない！～腎代替療法（腹膜透析）を学び、SDMとACPにつなげる～」（WS7、10:30〜12:00、梅田スカイビル、現地開催）を担当します。腎臓専門医の外来をロールプレイで実演し、新しい薬の始め方や患者さんへの伝え方を、参加者の皆さんと考えます。腹膜透析（CAPD）のハンズオンもあります。申込締切は11月11日です。