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更年期障害 診断編1 症状のバラエティと鑑別診断/Vol.1 No.1(1)

更年期障害とは,閉経前後の計 10 年間に起こる更年期症状のうち,日常生活に支障をきたす病態のことである.のぼせ・ほてり(hot flush)などの血管運動神経症状や萎縮性腟炎,性交痛などの腟症状が主体とされる.しかし,日本における更年期障害では肩こり,易疲労感が多いのが特徴とされる.そのほかにも抑うつ,不眠などの精神神経症状,腰痛,関節痛などの運動器症状,嘔気,食欲不振などの消化器症状,乾燥感,痒みなどの皮膚粘膜症状,排尿障害,頻尿などの泌尿器症状と多種多様である.
その原因としては,卵巣からのエストロゲン分泌低下という内分泌学的な変化に加え,さまざまな心理社会背景が関与していると考えられている.目の前の患者の一つひとつの症状を診るだけでなく,その症状の原因となるような背景を思い描きながら患者とかかわることが,更年期障害を診ていくうえでのポイントである.

はじめに

更年期障害はのぼせ・ほてり(以下 hot flush)などの血管運動神経症状や萎縮性腟炎,性交痛などの腟症状をはじめとしたさまざまな症状を呈する.更年期女性の 50 ~ 82%でこれらの症状が見られるとの報告があり1),非常にありふれた疾患である.
その原因としては,卵巣からのエストロゲン分泌低下という内分泌学的変化だけではなく,加齢による体力低下や女性らしさの喪失,ライフサイクルの移行に伴う心理社会的ストレスなどが複雑に関与している 2).そのため,症状に対する対応に加え,その背景にある心理社会的な問題や家族へのアプローチが必要となる.「プライマリ・ケア医のための更年期障害診療」と題して,更年期障害へのアプローチについて 4 回に分けて述べていく.今回は第 1 回として,更年期症状の多様性とその鑑別疾患について扱う.

更年期障害とは

女性が性成熟期の終わりに達し,卵巣の活動がしだいに低下し,ついに月経が永久に停止することを閉経という 3).月経が停止した時点で閉経を判断することはむずかしいため,12 ヵ月以上の無月経を確認することにより判定する.

日本人女性の平均閉経年齢は 49.5 歳,中央値は 50.54 歳と報告される 4).その前後 5 年の合計 10 年間を更年期とよぶ 5).こ
の期間に現れる多種多様な症状のうち,器質的変化に起因しない症状を更年期症状(表 1)とよび,これらの症状のなかで日常生活に
支障をきたす病態が更年期障害と定義される 5).

症状

欧米では更年期症状は hot flush などの血管運動神経症状と萎縮性腟炎,性交痛などの腟症状が主体とされる 6).
一方,日本における更年期症状は肩こり,易疲労感,のぼせ,発汗の順であり,肩こりや易疲労感が多いのが特徴とされる(図 1).そのほかは抑うつ,不眠などの精神神経症状,腰痛,関節痛などの運動器症状,嘔気,食欲不振などの消化器症状,乾燥感,痒みなどの皮膚粘膜症状,排尿障害,頻尿などの泌尿器症状と多種多様である.

これは,欧米がエストロゲン欠乏による内分泌学的な変化に起因する症状を中心にしているのに対し,日本はそれに加え,加齢に伴う身体的変化,精神・心理学的な要因,社会文化的な環境因子などに起因する症状を含めているための違い
と考えられる 8).いずれも多様な症状であるが,とくに重要と思われる 1.血管運動神経症状, 2.腟症状, 3.精神神経症状について以下に述べる.

1 血管運動神経症状
hot flush は突然に出現し,顔面から頭部・胸部・全身に広がる熱感である.平均 4 分ほど持続し,大量の汗を伴い,その後に寒気や不安感が続くこともある.また,hot flush が夜間に出現すると不眠や寝汗の原因となる.
その病態生理は不明であるが,何らかの機序で体温調節域が狭小化し,深部体温の変化に対し敏感になるため,わずかな温度変化に過剰に反応してしまうことが原因と考えられている 1).
閉経間際に出現することが多く,30 ~ 40%が数ヵ月以内に改善し,4 ~ 5 年で 85 ~ 90%が改善する 9).人種差があり,黒人やラテン系女性では多く,日本人女性では少ないとされ 10),日本人女性で日常生活に支障をきたすほど重症なのは 1 割程度と考えられている 11). 
鑑別疾患としては,甲状腺機能亢進症,ダンピング症候群,カルチノイド,褐色細胞腫,アルコール,薬剤(GnRH アゴニスト,抗エストロ
ゲン薬など)などがあげられ,詳細な問診や身体診察が必要になる 6). 


2 腟症状
腟粘膜はエストロゲン依存性上皮であり,更年期になり,エストロゲンが減少するに伴い,腟粘膜上皮の菲薄化と腟分泌液の分泌低下が起こる 6).それにより,萎縮性腟炎,性交痛を呈し,閉経後より出現しはじめることが多い(図 2).hot flush と違い,腟症状は加齢とともに悪化する.欧米では,閉経 3 年後には 47%に腟症状を認めたという報告がある 12).
これも日本人では少ないとされるが,性生活や陰部の悩みを打ち明けることに恥じらいをもつ女性が多い日本の社会文化的背景が関与しているのかもしれない.実際には,更年期の日本人女性へのある調査では,性生活がなくなった理由として最も多かったのは性交痛であった,という結果が得られ 13),腟症状に対する潜在的な悩みはあり,QOL を障害している可能性があると考えられる.
鑑別疾患としては,感染(カンジダ外陰腟炎や細菌性腟症など)や腫瘍,外傷があげられる 6).


3 精神神経症状
情緒不安定,イライラ,抑うつ気分,不安感,不眠が出現する 5).これらの症状は,エストロゲン低下という内分泌学的変化だけでなく,月経の停止,乳房の萎縮などの女性らしさの喪失,体力の低下や老いの自覚,また子どもの自立,夫の退職,両親の介護などのライフサイクルの変化といった心理社会的背景が関与していることを理解しておく.
鑑別疾患としては甲状腺機能異常,うつ病,不安障害があげられる.とくにうつ病に関して,更年期は閉経前と比較すると発症リスクが 2.5 倍高く 14),常にうつ病の鑑別を頭においておくことが重要と考える.更年期障害における症状であるか,うつ病であるかの鑑別は我々プライマリ・ケア医の強みが発揮できるところであろう.

まとめ

以上に述べたように,日本人の更年期症状は血管運動神経症状や腟症状だけでなく,精神神経症状,運動器症状,消化器症状,泌尿生殖器症状と多岐にわたる. 
また,その症状にはさまざまな心理社会背景が関与しているため,症状一つひとつを診ていくのではなく,眼の前の患者を診ながらその「家族の木」15)を思い描き,患者に寄り添っていくことが求められる.これが更年期障害へのアプローチで非常に重要なポイントである.

第 2 回は,より具体的な診断,アセスメント方法について述べていく.

プロフィール

城向 賢
浜松医科大学産婦人科家庭医療学講座
菊川市立総合病院産婦人科
菊川市家庭医療センター

2007 年浜松医科大学卒業.2007 年より JA 長野厚生連佐久総合病院で初期・後期研修を行い,総合 診療ならびに地域医療を学び,家庭医療専門医を取得する.2013 年より静岡家庭医養成プログラムク リニカルフェローとして「子宮の中から天国まで」携わる家庭医療を学ぶ上で,女性医学の重要性と必要 性を知る.2014 年より女性医学を subspecialty として選択し,家庭医療に携わりながら産婦人科専 攻医として藤枝市立総合病院産婦人科で学ぶ.2016 年より現職. 

井上 真智子
ハーバード大学医学部 Beth Israel Deaconess Medical Center
Division of General Medicine and Primary Care Research(日野原フェロー) 静岡家庭医養成プログラム指導医

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最終更新:2022年07月04日 02時55分

広報委員会 HP管理

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