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Current topics - プライマリ・ケア実践誌

女性診療力をUP しよう/Vol.3 No.3(9)

ウィメンズヘルスを学んでプライマリ・ケア力をUP しよう!

 「ウィメンズヘルス=産婦人科」という誤解が多くありますが,ウィメンズヘルスの多くはプライマリ・ケアの領域にあります.ウィメンズヘルス(女性診療)とは,女性特有の疾患や性差による病態の違いを考慮しながら,女性が生涯を通して健康な生活を送れるよう,ライフステージに応じて支援する医療です.日本では,初期研修で女性診療を総合的に学ぶ機会が少なく,多くの方がウィメンズヘルスを苦手と感じています.そのためウィメンズヘルスを学ぶことは診療範囲を広げるだけでなく,プライマリ・ケア医として独自の強みになります.2018(平成30)年診療報酬改定では妊婦加算として産婦人科以外であっても初診料75 点,再診料38 点が新設され1),プライマリ・ケア現場も含めた妊婦の包括的診療を評価する政策がはじまっています.本稿では,ウィメンズヘルスによくある誤解と,明日からできるコツをご紹介します.
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◎誤解① 妊娠中や授乳中は薬を飲んではいけない
 多くの添付文書には,妊娠中は禁忌や有益性投与と記載されていますが,妊娠中でも胎児への影響が少ない薬はたくさんあります.喘息,膠原病,高血圧,糖尿病などは治療中断で胎児へ悪影響が出るため,妊娠中も適切な治療を継続することが大切です.授乳中の薬は「例外を除き授乳婦が使用している医薬品が児に大きな影響を及ぼすことは少ない」2)と説明されています.

→明日からできるコツ:妊婦・授乳婦への薬について資料をゲットしよう
 妊婦・授乳婦への薬の処方は,産婦人科医以外でも可能です.とくに授乳婦は育児で忙しいため近くのクリニックで薬を処方してほしいというニーズがあります.妊婦や授乳婦では添付文書が参考になりにくいため,資料を一つ手元におくことをお勧めします.日本産科婦人科学会ガイドライン2)国立成育医療研究センターウェブサイト3),愛知県薬剤師会などの資料が参考になります5,6,7).処方に関しては四つの原則があります(表1).
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◎誤解② ピルの処方は産婦人科医しかできない
 緊急避妊法(モーニングアフターピル),経口避妊薬(OC: oral contraceptives),低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬(LEP: low dose estrogenprogestin)の処方には,内診は必須ではありません.緊急避妊8)やOC/LEP の指針9)を参考に,禁忌や注意事項を確認すれば産婦人科医以外の医師でも処方可能です.

→明日からできるコツ:いつもの診察で生理について質問しよう
 日本人の平均初経年齢は12 歳,閉経年齢は50 歳で,その間は毎月生理がきます.10 代の15%,20 代の50%に月経不順・月経痛を認めます10)が,多くの女性は「生理の悩み」を恥ずかしいと思い自分からは言い出せません.風邪や頭痛で来院したときに,「生理で困っていることや悩みなどはないですか?」と追加で聞いてみてください.表211)のような症状があるときは,治療法である低用量ピルについて紹介したり産婦人科医への受診を勧めてください.
◎誤解③ 更年期障害の治療は産婦人科医しかできない
 45 〜55 歳前後の多くの女性はさまざまな更年期症状を抱えて生活しています.更年期症状はホットフラッシュ(のぼせ)だけでなく,動悸,肩こり,イライラ,不眠など多彩です.更年期障害は臨床診断のため女性ホルモン測定の採血は不要であり11),治療は産婦人科医である必要はありません.症状には社会心理的な要因が大きく影響しているといわれており,BPS(bio-psycho-social)アプローチが推奨されています11).生活指導や漢方(当帰芍薬散,加味逍遙散,桂枝茯苓丸)を提案し,ホットフラッシュが強い症例にはホルモン補充療法を検討します12).
◎誤解④ 性感染症治療は産婦人科医しかできない
 クラミジア検査や淋菌の核酸増幅検査では,内診で医師が採取した検体と患者自身が検査スワブを腟に入れて自己採取した検体で大きな差はないという報告があります13).CDC ではクラミジア検査として,自己検査(帯下)や女性の尿による検査も選択肢として提示しています14).また帯下異常の多くは内診台がなくても診療可能です.患者がスワブで自己採取した帯下のpH 検査や検鏡を行うことで,カンジダ外陰腟炎,細菌性腟症,腟トリコモナス症の診断と治療ができます15).

→明日からできるコツ:受診した女性へ健康維持のコツを伝えよう
 インターネット上には女性に関する医療情報が溢れていますが,信頼性に乏しく何が正しいのかわからない女性がたくさんいます.女性は年代に応じて疾患頻度と健康維持のコツが異なります.表3 を参考に,診察室にきた女性へ健康アドバイスを提供してください.
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◎誤解⑤ 妊活支援は不妊治療クリニックしかできない
 妊娠する前の準備や妊娠しやすい体づくりの支援を行うプレコンセプションケア(preconception care)は,20 〜30 歳代のすべての女性に必要となります.内診は必須ではなく,葉酸の摂取,風疹ワクチンの接種,適切な体重管理(やせすぎ・太りすぎの改善),禁煙などの情報を提供することが中心となります16).妊活の第1 ステップはタイミング療法です.基礎体温をつけ排卵日を予測し,性行為のタイミングを合わせることが重要です.

→明日からできるコツ:薬の処方時に家族計画や挙児希望について聞いてみよう
 多くの薬は妊娠中に飲んでも大丈夫とはいえ,妊娠したら変更する必要がある薬はあります.風邪や頭痛などで薬を処方するとき,高血圧や糖尿病などの継続処方のとき,現在の妊娠の可能性や今後の家族計画について聞いてみてください.妊娠希望の場合は,妊娠中でも飲める薬への調整が必要です.同時に,妊娠前に葉酸の摂取や風疹ワクチン接種,禁煙をするようにアドバイスしてください.妊活中の人には,自然妊娠率の高い排卵日の3 日前〜前日に性行為をするように勧めましょう17).基礎体温をつけるために婦人体温計の購入を勧めます.基礎体温がバラバラの場合は,産婦人科を受診するようにアドバイスしてください.

明日からできるウィメンズヘルス

 ウィメンズヘルスの多くは内診台を必要とせず,通常の診察室で実践可能です.
本連載ではプライマリ・ケアの現場で行うウィメンズヘルスについてご紹介していきますので楽しみにお待ちください

参考文献

1) 厚生労働省.平成30 年診療報酬改定(平成30 年2 月).
  http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000193708.pdf(2018 年6 月1 日アクセス)
2)日本産科婦人科学会・日本産婦人科医会.産婦人科診療ガイドライン産科編2017.日本産科婦人科学会,2017,p482.
3)国立成育医療研究センター.妊娠と薬情報センター:授乳中の薬の影響(医療者向け).
  https://www.ncchd.go.jp/kusuri/news_med/druglist.html( 2018年 6 月 1 日アクセス)
4)愛知県薬剤師会.妊娠・授乳と薬,対応基本手引き(改訂2 版).愛知県薬剤師会妊婦・授乳婦医薬品適正使用推進研究班,2012 年12 月.
http://www.achmc.pref.aichi.jp/sector/hoken/information/pdf/drugtaioutebikikaitei .pdf(2018 年6 月1 日アクセス)
5)佐藤孝道, 林昌洋.実践 妊娠と薬 第2 版.じほう,2010,p1028.
6)伊藤真也,村島温子.薬物治療コンサルテーション妊娠と授乳.南山堂,2014,p667.
7)大分県『母乳と薬剤』研究会編. 母乳とくすりハンドブック,2010.
http://www.oitaog.jp/syoko/binyutokusuri.pdf(2018 年6 月1 日アクセス)
8)日本産科婦人科学会編.緊急避妊法の適性使用に関する指針(平成28 年後改訂版).
http://www.jsog.or.jp/activity/pdf/kinkyuhinin_shishin_H28.pdf( 2018 年 6 月 1 日アクセス)
9)日本産科婦人科学会編.OC・LEP ガイドライン,2015 年度版.日本産科婦人科学会,2015,p115.
10)厚生労働省.国民生活基礎調査(平成29 年6 月).
11)日本産科婦人科学会・日本産婦人科医会.産婦人科診療ガイドライン婦人科外来編2017.日本産科婦人科学会,2017,p374.
12)日本産科婦人科学会・日本女性医学学会.ホルモン補充療法ガイドライン2017 年版,日本産科婦人科学会,2017,p180.
13)Lunny C, Taylor D, Hoang L, et al. Self-collected versus clinician-collected sampling for Chlamydia and Gonorrhea screening: A systemic review and meta-analysis. PLoS ONE. 2015; 10(7): e0132776.
14)Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines2015, MMWR Recomm Rep 2015; 64(No. RR-3): 1-137.
15)Vaginitis: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2018 Mar 1; 97(5): 321-329.
16)World Health Organization. Early child development - Preconception care, 2013.
17)Optimizing natural fertility: a committee

キーメッセージ

・ウィメンズヘルスの多くはプライマリ・ケアの領域

・ウィメンズヘルスを学べば医師としての強みに

・まずは五つの誤解を解くことから

プロフィール

柴田 綾子
淀川キリスト教病院産婦人科
 
略歴
2006 年名古屋大学情報文学部卒業後に群馬大学医学部医学科に編入.
世界遺産を中心に15 カ国ほどバックパッカーで旅行し母子保健とお産ができる産婦人科医を志す.
2011 年沖縄県立中部病院で2年間初期研修.
2013 年より現職.趣味はSNS と面白スライド作り.関西若手医師フェデレーション(https://kanfed.jimdo.com)のスタッフ.
共著書:女性の救急外来 ただいま診断中!(中外医学社,2017)
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【12 ヵ条の解説】

 このリストは岡田が原案を作成し,日本プライマリ・ケア連合学会女性医療・保健委員会のメンバーの力を借りて,加筆訂正のうえ完成したものです.勉強会などでの配布は,12 ヵ条だけではなく,この解説も合わせて利用いただくことを想定していますが,どうしても叶わない場合は12 ヵ条だけでも引用していただき啓発,質改善にご利用ください.下記の各項の解説に含まれる「レベル」は,PCOG(Primary Care Obstetrics and Gynecology)のcompetency ladder(レベル1-5)のレベル1 〜2 を意味します(0)

  レベル1(初期研修修了時に全員が到達すべきレベル)
  レベル2(家庭医療専門医/総合診療専門医の全員が到達すべき最低限レベル)

1.女性/妊婦/お母さんに優しい医師/医療機関であることをアピールしよう《レベル2》

☞ 自分の医療機関に授乳スペース,おむつ交換台の確保:赤ちゃんを連れてきていいんだ,お母さんに優しい医療機関なんだというメッセージを来院者に伝えることができます.メッセージに気づいた人が,妊娠中,授乳中でなくても,知り合いのお母さんに伝えてくれます.それがよい循環につながります.「当院は×××(月経困難症,妊婦さんの感冒診療など)に積極的に取り組んでいます」というようなポスターの掲示も同様に女性/妊婦/お母さんに優しい医師/医療機関であることのアピールとなります.もう一歩踏み込むなら,小児診療の延長として病児・病後児の一時保育/預かりも検討しましょう.

2.女性が妊娠中,授乳中でもコモンプロブレム,コモンディジーズの診療,よろず相談は引き受けよう(妊娠中,授乳中を理由に断らない)《レベル2》

☞ 我々はコモンプロブレム,コモンディジーズ,よろず相談の専門家です.妊婦,授乳婦における感冒,喘息,片頭痛,糖尿病などの診療は妊娠,授乳との相互の影響,薬の選択についてすこし勉強するだけで対応可能です.妊婦検診や出産に携わらなくてもこれらだけで,産婦人科医の負担を大幅に軽減することができます.妊婦さんへのインフルエンザ予防接種も未対応でしたら早急に.

3.処方,治療時に安易に「授乳をやめて」といわない診療をしよう《レベル1》

☞ 妊娠中と異なり,授乳中に問題となる薬はほとんどありません(一部例外あり).不必要に授乳を中断させることによる心理的負担や,乳腺炎のリスクなどのほうが大きいです.原則授乳ありきで実現できる治療方法を考えましょう.

4.薬と授乳,妊娠と薬などの資料が簡単にアクセスできるようにしよう《レベル1》

☞ 2,3 の実現のためにも,信頼できる,使いやすい情報源とその使い方に慣れておきましょう.自分が日常的によく使う薬については授乳, 妊娠との整合性を把握しておきましょう(一覧表にしておくなど).知らないものはないがしろにせず,そのつど確認しましょう.

5.妊娠可能年齢女性の診療時(とくに処方時)には妊娠の可能性,挙児希望を必ず考慮しよう《レベル2》

☞ レントゲンや,処方を行う際に,「妊娠の可能性はありますか?」と尋ねることは不自然ではありません.
・「挑戦中です」,「できたらできたときです」,「ほしくて」 → 挙児希望あり → preconceptional counseling
(妊娠前カウンセリング)葉酸,風疹予防接種, 禁煙,禁酒など(妊娠が判明して産婦人科を受診してからでは遅い介入がいくつかあります)
・ほしいけれどなかなかできない → 追加して不妊相談へのアドバイス(タイミング指導まで)
・挙児希望なし → 避妊指導(コンドームだけでは不十分なこと知っていますか?)

6.月経についてこちらから積極的に尋ね,更年期障害,月経困難症,避妊の診療ができるようにしておこう
  《 レベル 2》

☞ 困っているにもかかわらず,月経の問題はこちらから尋ねなければ出てこないことも多いです(他者と比べないので問題だと思っていない)(6-1),その医療機関で対応してもらえるとは思っていない(6-2)(また地域での思春期女性の産婦人科デビューの問題).NSAIDs や漢方薬はいうまでもなく,OC/LEP(経口避妊薬,低用量エストロゲン製剤)の処方もPAP スメアや内診は必須ではないというガイドラインが出ています(6-3).

7.妊娠検査,クラミジア検査のできる体制整備をしよう《レベル2》

☞ どちらも尿検体でできますし,もうすこしこだわるなら,クラミジアに関しては綿棒を腟内に盲目的に挿入して検体を取ってもかまいません(医療者でなく本人でも)(7-1).妊娠可能な女性の腹痛診療では妊娠の可能性の検討は必須ですし,帯下はもちろん,右上腹部痛でクラミジアの検査が必要な疾患があります(Fitz-Hugh-Curtis 症候群).(注:現時点では女性尿のクラミジアPCR は保険適応がありません)

8.帯下,尿失禁,骨盤臓器脱の相談ができるようにしておこう(在宅診療においても)《レベル2》

☞ 産婦人科への受診が困難な在宅患者さんはいうに及ばず,いつもかかっているところで対応してもらえるならそれに越したことはありません.これらについても,内診,専門医へ紹介のタイミングさえ押さえておけば,問診と腹部診察だけで対応できる事例も多いです.帯下に関しては盲目的に取得した腟スワブの検鏡ができるようになれば,さらに対応できる事例と正確度が上がります(8-1).また,患者自身・看護師によるスワブでの採取も有用であるという報告があります(8-2,8-3,8-4).

9.女性の心理社会的な問題も常に念頭に診療を行おう(うつ,不安,経済的問題,DV,虐待など)《レベル1》

☞ うつ(女性の障害の原因疾患トップ,地域でのメンタルヘルス専門家への受診への障壁),経済的問題(とく
にシングルマザー),DV(DV 被害による死亡は妊産婦死亡より多く,その多くは,死ぬほどの被害を受ける前に医療機関に受診している).余談ですが,冠動脈疾患や脂質異常症などは男性と女性でアプローチが異なることも知っておきましょう.

10.女性に優しい連携先のリストをつくって把握し,顔の見える関係づくりをしておこう(歯科,福祉,行政,
産婦人科医,領域別専門医など)《レベル2》

☞ 産婦人科,行政の母子保健課などはもちろんのこと,DV のシェルター,歯科(歯周病と早産の関連など)
(10-1,10-2),みなさんと同様の方針で,妊婦さん,授乳婦さんの診療にあたってくれる領域別専門医を前もって知っておくことは重要です.

11.地域で女性の健康に関する啓発をしよう(子宮頸がん,乳がん,大腸がん検診の受診率の把握,受診推奨,HPV ワクチンに関する啓発,情報提供(個別診療,地域健康教育)など)《レベル2》

☞ ともに30%台前半です(2013 年)(11-1,11-2).女性のがん死亡の1 位は大腸がんです(11-3).啓発をすることは,診察室の中でも,地域でも可能です.ステージが進んで発見されるがんが減ることも産婦人科,乳腺科,
腫瘍内科,放射線科などの専門医の負担を減らすことにつながります.

12.地域での命の教育,性教育に関与しよう(立候補しよう)《レベル2》

☞ これも,今すぐにもはじめられます.地域によっては産婦人科医や助産師に依頼が集中しており,手伝うと喜ばれるはずです.また,妊娠中ではなく,小児,思春期,成人,高齢者,看取りまで行うジェネラリストだからこそできる命の教育,愛することの教育ができるはずです.これも最終的には1 のアピールにつながります.

出典
0  PCOG competency ladder 2015 (ver 1.0) / PCOG competency ladder 2017 (ver 1.5)
  岡田唯男.寄稿⑥ 非産婦人科医として女性診療に関わるということ(必要な能力も含めて).柴田綾子・水谷佳敬著,井上真智子編 女性の救急外来 ただいま診断中!. 中外医学社,2017.
6-1 財団法人女性労働協会.働く女性の健康に関する実態調査.平成16 年.
   http://www.jaaww.or.jp/about/pdf/document_pdf/health_research.pdf
6-2 大原紗矢香,岡田唯男.第31 回日本プライマリケア学会学術会議,ポスター「2J-06 家庭医による産婦人科領域についての患者ニーズ」.2008 年5 月13-15 日,岡山.
6-3 日本産科婦人科学会編・監修.OC・LEP ガイドライン.日本産科婦人科学会,2015.
7-1 Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for the Laboratory-Based Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). 2014
   http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6302a1.htm#Box2.
8-1 家研也,岡田唯男.帯下の診断と治療.日本プライマリ・ケア連合学会誌.2012;35(2):157-161.
8-2 Kashyap B, et al. Reliability of self-collected versus provider-collected vaginal swabs for the diagnosis of bacterial vaginosis. Int J STD AIDS. 2008 Aug; 19(8): 510-513.
8-3 Sarah AS, et al. Assessment of best single sample for finding chlamydia in women with and without symptoms: a diagnostic test study. BMJ. 2012; 345: e8013.
8-4 Catherine MWS, et al. Assessment of self taken swabs versus clinician taken swab cultures for diagnosing gonorrhoea in women: single centre, diagnostic accuracy study. BMJ. 2012; 345: e8107.
10-1 Offenbacher S, Katz V, Fertik G, et al. Periodontal infection as a possible risk factor for preterm low birth weight. J Periodontol. 1996; 67:1103-1113.
10-2 American Congress of Obstetricians and Gynecologists, Committee opinion. Oral Health Care During Pregnancy and Through the Lifespan, Number 569, August 2013.
11-1 厚生労働省.平成27 年度がん検診受診率50%達成に向けたキャンペーン.
   http://www.gankenshin50.mhlw.go.jp/campaign_27/outline/low.html
11-2 OECD. Health at glance 2013.
   https://www.oecd.org/els/health-systems/Health-at-a-Glance-2013.pdf
   (日本の子宮頸癌検診受診率は37.7%,マンモグラフィーは36.4 % :2011 年の数値)
11-3 国立がん研究センターがん情報サービス.がん登録・統計,1.死亡データ.
   https://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/dl/index.html#mortality

最終更新:2022年01月05日 20時57分

実践誌編集委員会

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